LA MEDICINA HOY

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DEFORMACION DEL ESQUELETO


Consideraciones previas Alteraciones de la estática Algunas consecuencias de la deformación del esqueleto
Una terapia médico - etiológico patogénica Conclusión


PRINCIPAL


Por F. Maure Ternia
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Correspondencia en castellano
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CONSIDERACIONES PREVIAS

El esqueleto se deforma, según algunos, a causa de la edad, mientras otros aducen hábitos posturales incorrectos. Aunque es seguro que hay un elevado número de opiniones distintas respecto a la causas, las opiniones sirven de poco si no somos capaces de conocer la causa de la deformación, la patología que de ella se deriva y, lo que es más importante, corregirla.

Para desarrollar el tema recurriremos al análisis y comparación de 2 figuras (figs.1 y 2). La primera, simétrica, es el modelo de un sistema en equilibrio. Observemos que las líneas horizontales que pasan por hombros, pelvis y plano del suelo son paralelas entre sí. La columna vertebral surge recta y perpendicular a la pelvis y divide el tronco en 2 hemitórax simétricos. Los espacios a los lados de la columna vertebral, a la altrura de la pelvis, son equidistantes y están ocupados por los músculos propios de la zona, a lo largo de la columna, responsables de su perpendicularidad. Son músculos pares con igualdad de formas y de fuerzas, y constituyen lo que se entiende como el par de fuerzas que la física define como fuerzas iguales en intensidad y sentido contrario, como resultante cero, dándose un equilibrio entre ambas fuerzas. El ángulo pelvis-fémur de un costado es igual al ángulo del costado homólogo; otro tanto ocurre con los ángulos que forman la cintura escapular y el húmero.


La figura 2 presenta asimetría puesto que las líneas que pasan por hombros, pelvis y plano del suelo no son paralelas entre sí. La columna vertebral no surge recta y perpendicular a la pelvis y no divide el tronco en 2 hemitórax simétricos. Los espacios a los lados de la columna vertebral no son equidistantes y los músculos que los ocupan a lo largo de la columna han perdido la igualdad de sus fuerzas para conseguir la perpendicularidad. Son músculos pares, pero desiguales en formas y fuerzas; constituyen un sistema en desequilibrio. El ángulo que se forma entre pelvis y fémur en un costado es diferente al de su costado homólogo. Otro tanto pasa con los ángulos que se origina en la cintura escapular y sus respectivos húmeros.

Comparando ambas figuras, vemos que en la primera la distancia entre la línea del suelo y la de la pelvis es la misma en uno y otro costado, mientras que en la segunda la distancia es mayor en un costado.

Una observación superficial de esta estructura asimétrica podría llevarnos a suponer que si la distancia entre la línea del suelo y la de la pelvis es menor en un lado que en el otro es debido a que una pierna es más corta que la otra. Ësta es una cuestión que hay que realizar con detenimiento.

Piernas y pies ejercen funciones distintas: las piernas son 2 extremidades rígidas con función sustentadora, articulada por un solo punto de flexión (las rodillas) y que medimos con unidades de longitud. Los pies son 2 extremos no rígidos con gran capacidad articular y que, gracias a sus numerosos puntos de flexión, presentan una bóveda elástica. Puesto que los pies son elásticos (como un muelle) no podremos medirlos con unidades de longitud, sino que deberemos hacerlo en unidades de fuerza, osea en newtons o kilopondios. Medir pierna y pie con unidades de la misma magnitud, de longitud, nos puede inducir a apreciaciones erróneas y a considerar una pierna más corta que otra cuando la cortedad es aparente pero no real. Volvamos a la figura 2: la menor longitud del segmento (a) respeto al segmento (b) será debida al mayor hundimiento de la bóveda plantar (c) que presenta menor resistencia que la bóveda plantar (d), y esto lo comprobamos midiendo (en newtons o kilopondios, nunca en centímentros) las resistencias de las bóvedas. Así, podemos explicarnos la cortedad virtual de la pierna. Esta medida virtual, no real, de la pierna nos conduce a la colocación de un alza en el calzado, con el convencimiento de corregir una magnitud real, cuando sólo es aparente, y de esta manera conseguimos deformar más el esqueleto, porque ignoramos la causa, es decir, el aplastamiento por menor resistencia de sustentación de la bóveda plantar.

La deformación que presenta la segunda figura respecto a la primera se debe a la incidencia que la fuerza de la gravedad tiene en el esqueleto cuando éste presenta una alteración de la estática. Estos dos factores, la gravedad y la alteración de la estática, son los responsables de la deformación del esqueleto. Ahora veremos por qué.


ALTERACIONES DE LA ESTATICA

La bóveda describe una parábola que consta de varios arcos y puntos de apoyo elásticos cuyas magnitudes –de longitud, fuerza y masa- y parámetros deben ser constantes para mantenerse en equilibrio. Entendemos por parámetro la línea constante e invariable que entra en la ecuación de alguna curva, y muy señaladamente en la de la parábola.

La diferencia de los planos gradientes entre ambas bóvedas plantares supondrá una alteración de la estática. El cuerpo perderá su estado de equilibrio bajo la acción de las fuerzas aplicadas. La diferencia entre las fuerzas de las 2 bóvedas plantares ocasiona una diferencia entre sus planos gradientes que hace descender la bóveda de menor resistencia de sustentación y arrastra tras de sí la pierna. La pierna, a su vez, hace descender la pelvis. Este descenso lateraliza la columna vertebral. La estructura lateralizada ofrece mayor superficie a la gravedad, por lo cual recibe una fuerza mayor, que alude con 1 o 2 curvas escolióticas de compensación de la gravedad. Las curvas escolióticas compensan al aumetno de presión que recibe el cuerpo pero, al mismo tiempo, lo lesionan. Según la importancia de la curva o curvas escolióticas, la lesión será más o menos grave, pero siempre producirá una cierta morbidez puesto que los cuerpos vertebrales por su posición, al no estar alineados, se traumatizan.


 

ALGUNAS CONSECUENCIAS DE LA DEFORMACION DEL ESQUELETO

El conjunto de afecciones del sistema esquelético es numeroso. Aunque son muchas otras las patologías que tienen como causa priemras la alteración de la estática, tanto el desequilibrio pélvico, como las curvas escolióticas o el desequilibrio escapular son origen a su vez de múltiples patologías. Algunas de ellas son frecuentes en clínica y tienen relación con la alteración de la estática del cuerpo.

  1. Como hemos visto antes al hablar de la diferencia de las resistencias de sustentación entre ambas bóvedas plantares, ocurre que una pierna, en función de la bóveda de menor resistencia de sustentación, desciende arrastrando tras de sí la cadera, adoptando ésta una posición oblicua. (fig. 3). La oblicuidad pélvica genera serias alteraciones en la cadera y en la columna vertebral que alcanzan no solamente al esqueleto pélvico y a los fémures, sino que también afecta por compresión a la armonía y tono de la funcionalidad del sistema neuromuscular y de la vía sanguínea, de la que depende, en gran parte, la circulación de retorno. Según el grado de abertura del ángulo formado entre la pelvis y el fémur correspondiente, la diferencia entre ángulos de uno y otro costado originará una barrera de contención que dificultará al paso a la sangre de retorno (no sería gratuito considerar su relación con la tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger) (2), con el consiguiente reblandecimiento de las venas que puede provocar a la larga una nueva patología, sobre todo a aquellas personas que por su profesión pasen muchas horas de pie.

  2. Dentro de las patologías provocadas por el deseguilibrio de la pelvis existe un cuadro bastante común que tiene su causa en la bascularidad pélvica: la osteocondritis coxofemoral. La enfermedad consiste en una necrosis del núcleo epifisario superior del fémur de iniciación lenta y subrepticia que recuerda las primeras fases de la coxitis tuberculosa. A la luz de un examen radiológico se podría confirmar este diagnóstico al descubrir la existencia de unas manchas en la epífasis de los huesos largos, de etiología isquémica por comprensión, que, de persistir, por rarefacción ósea, se oscurecen debido a la condensación.

  3. La cabeza del fémur se aloja en la cavidad cotiloidea. Esta cavidad presenta en la zona superior un rodete o ceja que, al estar inclinada la cadera, presiona contra la cabeza del fémur. Dicha presión se traduce en una isquemia que lesiona e inflama la cavidad cotiloidea; se presenta de forma unilateral, a veces con manifestaciones tardías. Sobre el origen de este cuadro se tienen opiniones distintas (3); hay autores que creen en una causa congénita, mibrobiana, postraumática, y otros lo relacionana con alteraciones de origen hormonal tiroideo e hipofisario y otros con el raquitismo.

    En el niño, la enfermedad (de Waldenströen, Calvé, Legg y Perthes) se presenta con ciertas molestias en la cadera que le hace cojear sin adevertir dolor. Éste se manifiesta en un segundo tiempo, circunscrito a la región de la cadera y pierna. Aveces de descubre en el muslo una reducción hipotrófica de los músculos (debida a la falta de actividad) y una cierta rigidez de la articulación de la cadera. Puesto que se afectan tanto los núcleos epifisarios como los cartílagos yuxtaepifisarios, siendo estos últimos de los que depende el desarrollo regular en longitud de los huesos largos y por lo tanto del crecimiento, y puesto que no se conocía ninguna causa(4) que justificase las molestias o el dolor, la enfermedad ha recibido nombres tan pintorescos como "dolor de crecimiento" y se ha explicado como ostiocondrotrofopatía del crecimiento.

    Cuando esta patología responde a deseguilibrios fisicoestructruales, la enfermedad remite en un período no superior al comprendido en 3-12 meses.

  4. Si la situación pélvica compromete las fibras nerviosas de las neuronas motoras por una agresión mecánica, traumatismo directo, estiramiento o compresión, el mensaje puede quedar interrumpido, presentando una gravedad desigual. En la primera fase se puede presentar la disminución de la función motora muscular (paresia) general en las piernas. Si la compresión, traumatismo o estiramiento se mantiene, en una segunda fase predomina la alteración sensitiva, consecutiva a lesiones del sistema nervioso (parestesia) con la presentación de un síndrome de sufrimiento radicular. En el caso de que se trate de una lesión neurológica pre-existente correspondiente a la lateralidad pélvica, los calambres son constantes, como se da en una ciatalgia.

  5. La bascularización de la pelvis no es la única consecuencia de la alteración de la estática, y también que la curva escoliótica ocasiona el traumatismo de los cuerpos vertebrales. Dicho traumatismo genera una inflamación en las estructuras adyacentes y en los mismos cuerpos vertebrales, cuya grasa epidural. Invade la luz del canal raquídeo produciendo estenosis u obliteración de dicho canal. La turgencia de los anillos invertebrales aumenta, puesto que se incrementan de volument y se exteriorizan en protrusiones, lesionando la red nerviosa que pasa por ellos, favoreciendo, por compresión, situaciones de sufrimiento.

  6. Una lesión aislada de un elemento nervioso periférico revela casi siempre una agresión mecánica: traumatisco directo, estiramiento o compresión, de gravedad desigual según lo comprometido que esté el plexo. La compresión de un nervio ocasiona una interrupción funcional en un tiempo corto. El trastorno es inmediato y totalmente reversible si no se mantiene la compresión, estiramiento o traumatismo que lo origina.

  7. De una compresión o estiramiento prolongados y/o de microtraumatismo repetidos, pueden resultar lesiones de desmielinización segmentaria y un bloqueo de conducción duradera. El déficit funcional es total o sólo parcial. La regresión comienza rápidamente cuando la causa agresiva se elimina produciéndose una remielinización que puede ser más o menos lenta según si la compresión ha sido prolongada y ha producido de manera asociada lesiones de los cilindroejes. Algunas lesiones por estiramiento o una isquemia mayor pueden ocasionar un trastorno funcional severo y duradero por interrupción cilindroaxil con degeneración walleriana.

    La regresión obedecerá a las leyes de la regeneración a partir del cabo proximal (1,5 mm/día). En la medida que no haya rotura de los tubos del endoneuro, la recuperación funcional será satisfactoria (5).

  8. Por último es frecuente la relación entre las deformación del esqueleto y algunas patologías que afectan al plexo braquial y cervical. Cuando el ángulo que forma la cintura escapular y el húmero de un costado no es igual a su homólogo se genera una escoliosis cervical que produce traumatismos de acción mecánica y naturaleza comprensiva, estiramiento y torsión del raquis. El estiramiento tiene lugar en el desfiladero de los músculos escalenos, angular del omóplato y serrato mayor. Está favorecido por la curva escoliótica cervical que hace descender el hombro a la vez que rota el raquis junto con el tronco, inclinando la escápula hasta la posición alada con deformación de la jaula torácica, produciéndose el hundimiento de las costillas del flanco torácico correspondiente y lesionándose las raíces de plexos y nervios periféricos (fig.4).

    La interrupción del serrato mayor ocasiona parálisis, desprendimiento y basculación del omóplato. La del nervio circunflejo, parálisis y atrofia del deltoides y del redondo mayor, y anestesia del muñón del hombro. La interrupción del nervio musculocutáneo también se puede producir por lesiones traumáticas directas. Igualmente, el nervio radial, el mediano, el cubital y otros son susceptibles de ser lesionados por la acción mecánica que ejerce sobre todos ellos la deformación del esqueleto. El estiramiento del plexo braquial en el desfiladero costoscalénico manifiesta signos neurológicos importantes: parestesias, hipostesias en el territorio D1 y a veces déficit motor y amiotrofia. A estos signos neurológicos pueden asociarse otros vasculares, como el síndrome de Raynaud (6).


    UNA TERAPIA MEDICO-ETIOLOGICA PATOGENICA

    Hemos visto, a grandes rasgos, una patología diversa que responde a una causa común: la alteración de la estática. El tratamiento de la alteración de la estática debe atender a distintos aspectos:

    En primer lugar procede corregir el equilibrio mediante ortopedia pédica. La ortopedia debe devolver al pie su estado funcional de bóveda en equilibrio; por lo tanto, deben estar reflejados en ella todas las medidas que por naturaleza tiene el pie, y la función que corresponde a cada una de sus partes. También habrá que tratar la tonificación muscular, las retracciones, los espasmos musculares y la anquilosis en el sistema articular, movilizando los músculos con ejercicios activos y controlados. Otro aspecto importante que a pesar de su aparente nimiedad otros autores (7) han reparado en ello, es el del calzado: hay que procurar un calzado tan ancho y tan largo como el pie, convenientemente atado, que lo mantenga en un plano horizontal sobre el suelo.

    No debemos descuidar el equilibrio del esqueleto cuando se halla en posición de descanso; la cama deberá ofrecer unas condiciones: un cuerpo rígido y duro, y un colchón modelable confeccionado con fibras elásticas naturales, de 15-25 cm. de grosor según el peso de la persona.


    CONCLUSION

    La alteración de la estática, esa "anomalía" en los pies presente aproximadamente en un 95% de la población, genera dolencias a distintos niveles que, a través de los tiempos, han recibido diferentes explicaciones: algunas llanas y pintorescas, como el dolor del crecimiento, y otras, lo que es peor, una abigarrada clínica o sintomatología que propicia la confusión, como es el caso de osteocondritis, Perthes, etc. Pero, en último caso, es responsable de meralgias, parentesias, gonalgias, lumbalgias acompañadas de ciatalgias severas y cervicalgias importantes que incluso pueden afectar al paquete vasculonervioso, dando lugar a disatesias que, en algunos casos particulares, pueden incluso remedar fenómenos tipo Reynaud o síndrome del plexo branquial, o en una enfermedad de Buerger o tromboangitis obliterante.

    Como se sabe, estas lesiones son idiopáticas y tienen factores etiológicos diversos, entre los cuales los procesos mecánicos no están ausentes, ya que, como se ve, favorecen su progresión en personas con un fenotipo específico. Se demuestra en la práctica que restaurar el equilibrio de la estática conduce a mejorías espectaculares.

    Agradecimiento

    Al Dr. Francesc Sureda, cuyos comentarios y sugerencias han enriquecido este artículo.

    Bibliografía

    1. Maure F. Tratado de podología. Barcelona: JIMS. 1997; 3-19 Y 26.

    2. El manual Merks de diagnóstico y terapéutica. Nueva York: Harcourt Brace, 1992; 644-646.

    3. Segatore L. Diccionario médico. Madrid: Teide 1963; 943-944.

    4. Apley A.G. Ortopedia y tratamiento de fracturas. Barcelona: Salomón – Masson, 1996; 423-429.

    5. Cambier J et al. Manual de neurología. Barcelona: Toray – Masson, 1981; 190-192.

    6. El manual Merk de diagnóstico y terapéutica. Nueva York: Harcourt Brace, 1992; 646-648.

    7. El manual Merk de diagnóstico y terapéutica. Nueva York: Harcourt Brace, 1992; 644-646.